[原因と対策の報告の公表文(様式2)]
伊方発電所から通報連絡のあった異常に係る原因と対策の報告について
(平成16年5月19日分)
 
16.6.23
原子力安全対策推進監
(内線2352)
 
1 伊方発電所から5月19日に異常通報連絡のあった伊方1号機送電線リレー動作による所内単独運転については、四国電力に対し、早急に原因や背景の詳細な究明と再発防止対策を講じるとともに、同種の人為ミスが発生しないよう抜本的対策を講じて報告するよう要請していたところですが、本日、別添のとおり報告がありましたので、お知らせします。
 
[報告書の概要]
県の
公表
区分

異常事項
 
発 生

年月日

推定原因等
 

対     策
 

送電線リレー動作による所内単独運転
(1号機)
16.5.19
(1)試験要領書の作成・審査にあたって、その方法・手順及び留意事項(チェックポイント)を定めたものがなかったことから、標準的な試験要領書で計画されたこと。
(2)標準的な試験要領書が作業管理責任者及び各作業責任者間のコミュニケーション不足により、試験条件に合わせた必要な隔離条件を追記する等の見直しが行われなかったこと。
から、本来必要であった隔離が行われずガス絶縁開閉装置(GIS)主回路抵抗測定試験を実施した結果、操作した断路器に連動した補助リレーが動作し、乙母線の計器用変圧器(PD)2次回路が接地中の甲母線のPD2次回路と接続状態となり、乙母線のPD2次回路の電圧が低下し、送電線後備リレーの動作により遮断器が開放され、送電停止に至ったものと推定される。
<当該工事に関する対策>
○GIS試験要領書については、試験条件に合わせた隔離の必要性について明確に記載するよう改訂。
○作業管理責任者及び各作業責任者の関係者合同のミーティングを開催し、作業内容、工程、隔離の必要性等の問題点と対策について調整し、その内容がチェックシート等を用いて確実に情報連携される体制を構築。
○ヒューマンファクター教訓シートを作成し、試験時の外部機器への影響の検討、試験内容の詳細な記載、各工事グループ間の連携等を発電所及び関係会社所員全員に周知徹底。

<要領書作成・審査等における抜本対策>
○「作業要領書作成手引き」を制定し、ヒューマンエラー防止対策を含め、作業要領書作成時に反映すべき事項をまとめ、作成・審査(承認)のチェックポイントについても明確にする。
○工事の発注に当たっては、当該手引きに従い作業要領書を作成する旨、発注仕様書に明記。
○「ヒューマンファクター検討会議」を設置し、作業要領書が適切に作成されていることを確認し、ヒューマンエラー事象の防止を図るとともに関連する対応策を検討。
○多数の作業班が編成される工事については、作業管理責任者と各作業責任者の関係者合同ミーティングを開催し、問題点と対策を調整し、チェックシート等を用いて確実に情報連携されるようにする。

<作業員の資質の向上及び意識改革>
・関係会社の作業責任者クラスに対する発電所設備や系統に関する教育時間の増加等により一層強化し、能力向上を図る。
・ヒューマンファクター担当者を選任し、事例研究や教育等の継続的な活動を展開し、意識の高揚と資質の向上を図る。なお、活動には社外の専門家の指導を得ながら推進。
 
 
2 県としては、伊方発電所に職員を派遣し、四国電力の報告内容及び対策の実施状況等について確認することとしています。